Por Carlos Romero
http://carlos-romero.net
Esta crisis nos presenta muchos problemas muy profundos; los más obvios son el sanitario y el económico, pero también con problemas filosóficos. En este artículo voy a mostrar por qué es muy importante subrayar que esta crisis también nos presenta con problemas éticos.
Contra negacionistas e ignorantes (que a veces incluyen gente que se dedica a la filosofía), debemos enfatizar que se necesita urgentemente a la filosofía para comprender y proponer soluciones a estos problemas. Vamos a considerar un ejemplo muy importante: el triaje, y vamos a ponerlo como un debate entre dos viejos conocidos de la ética y la filosofía política: Mill y Rawls.
1. EL TRIAJE
El triaje es un método de clasificación de pacientes que se utiliza cuando los recursos médicos son limitados (desde infraestructura hasta recursos humanos). Como la pandemia ha provocado una saturación de los sistemas de salud, nos enfrentamos con la decisión de a quién darle prioridad cuando más de una persona requiera un recurso médico urgente (como un respirador artificial), pero no se tengan los suficientes. Esto nos lleva a recurrir a sistemas de triaje.
Bueno, pues en ese tema y para el caso de servicios de urgencia en esta pandemia, parece haber surgido un consenso generalizado, que es un triaje para emergencias de COVID diseñado bajo este principio:
“Distribuye los recursos de forma que puedas salvar el mayor número posible de vidas”
El ejemplo más claro de este principio es cuando llegan dos pacientes: uno anciano y otro joven, el primero con varias enfermedades que se sabe que implican mayor riesgo cuando se tiene COVID, y el segundo sin comorbilidades (otras enfermedades) que se conozcan. El principio mencionado implica que debemos darle el respirador a la persona joven, porque es la que tiene mayor probabilidad de sobrevivir. Así, actuar bajo este principio de manera repetida, incrementa la probabilidad de salvar el mayor número de vidas posibles.
2. EL UTILITARISMO
En la ética este principio se conoce desde hace mucho y su proponente original fue John Stuart Mill. Mill pensaba que una acción éticamente correcta —una acción buena— es la que trae más bienestar para el mayor número posible de personas (o, en la versión que nos ocupa, la que con mayor probabilidad trae más bienestar para las más personas). Como Mill le puso el nombre técnico “utilidad” a un concepto amplio de bienestar, a la teoría ética basada en ese principio se le conoce como “utilitarismo”[2].
Así, el sistema de triaje basado en el principio de “Salvar el mayor número posible de vidas”, es un sistema de fundamentos utilitaristas. Mill estaría satisfecho.
El utilitarismo supone muchos problemas que se discuten en cualquier curso introductorio de ética; pero voy a enfocarme en una de sus consecuencias más importantes para este contexto. Pensemos otra vez en dos personas que llegan a un servicio de urgencias, enfermas de COVID y necesitando un respirador artificial. Una presenta varias comorbilidades y la otra no. Como vimos, el principio utilitarista implica (dada la escasez de recursos) que debemos darle el respirador a la persona más sana —o, en su caso, a la más joven—, pues las estadísticas mundiales nos dicen que es la que tiene mayor probabilidad de sobrevivir.
Pero es un hecho que muchas diferencias de salud están fuertemente unidas a (correlacionadas con) diferencias socioeconómicas.
3. SALUD Y DESIGUALDAD
Estas desigualdades van desde cuáles servicios están disponibles a una comunidad —servicios de salud, por supuesto, pero también otros: de agua, etc.—, hasta cuál es la calidad de los servicios a los que puede acceder, pasando por la educación a la que tienen acceso o hasta la cantidad de tiempo o de simple “fuerza mental” de la que dispone alguien para estar enfocado de forma constante en su salud: todo esto, se sabe ya, está influido por factores socioeconómicos. Podemos resumirlo en una estadística: hay una correlación[3] muy clara entre los niveles de ingreso y esperanza de vida (el promedio de años que se vive). Esto se da a nivel individual dentro de muchos países, pero también a nivel global: la curva de Preston nos muestra que los países más ricos también son los que tienen mayor esperanza de vida promedio.
Esta relación entre salud y riqueza se está expresando de formas muy preocupantes y subraya las desigualdades de salud que existen entre diferentes grupos sociales. Un aspecto particularmente notorio son las desigualdades en el impacto del coronavirus por grupo étnico (fíjense que hablamos de “raza” como constructo social, no como el concepto biológico pseudocientífico), que tienen sus raíces en desigualdades socio-económicas.
En EUA los afro-americanos sufren particularmente las consecuencias de la epidemia. Además de las disparidades económicas mencionadas, también se dedican más a los trabajos de servicios, que requieren mayor exposición a más personas y por ello, mayor probabilidad de contagio. En Nueva York, el grupo con más muertes por el COVID son las personas de origen latino. Esto se debe, otra vez, a su estatus socioeconómico —menos acceso a servicios de salud, más enfermedades crónicas, pero también mayor número de personas por casa, menor posibilidad de usar transporte privado, y peores condiciones de trabajo—, además de, probablemente, la barrera del idioma.
En México es de esperarse que este fenómeno se replique. Además de tener comparativamente menos (con respecto a países más ricos) infraestructura de salud, ya se sabe que tenemos altas tasas de enfermedades de riesgo, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión. También tendemos a tener más personas en una casa, que es uno de los factores que consideraba el Imperial College para prever las diferencias en afectación por países con diferentes niveles de ingreso, sin hablar del enorme sector de la economía que es informal y que encuentra mucho más difícil detener su actividad y aislarse físicamente.
Además de todos estos factores preocupantes, tenemos una población de alto riesgo: los pueblos indígenas. De acuerdo con el gobierno de México y con datos de 2015, “El 55.5% de la población indígena habita municipios de alta y muy alta marginalidad, asimismo el 87.5% de los municipios indígenas se encuentran en condiciones de alto grado y muy alto grado de marginalidad.” Esto se expresa, por supuesto, en diferencias en la calidad y cantidad de viviendas, salud y educación, y justifica el temor de la ONU de que los pueblos indígenas sufran de manera desproporcionada la pandemia del COVID.
4. LA JUSTICIA DISTRIBUTIVA Y EL PRINCIPIO DE RAWLS
Regresemos al triaje de fundamentos utilitaristas. Si buscamos la probabilidad de salvar más vidas, y con ello damos prioridad a las personas más sanas, esto podría tener la consecuencia de profundizar y perpetuar las desigualdades socioeconómicas que están en la base de muchas desigualdades de salud (por supuesto, aquí hablamos de un nivel de detalle estadístico: nadie cree, por supuesto, que siempre que veamos a dos personas con diferentes características de salud, es porque vemos a un pobre y a un rico —hablamos de tendencias, de generalidades). Así lo pone McLane (recordemos que está hablando en un nivel general, estadístico): “Si nos adherimos estrictamente al principio de "salvar las más las vidas", trataremos a más personas blancas, más hombres, más personas ricas. La gente negra está muriendo en cifras récord de COVID-19, por lo tanto, este descuido ético ya puede estar funcionando. No podemos decir que no estamos discriminando en función de la raza o de la capacidad de pago, al tiempo que priorizamos algorítmicamente a los más propensos a sobrevivir.” Aquí es donde entra el principio de Rawls.
Una de las cosas que le preocupaban a John Rawls es comprender y resolver el problema de la justicia distributiva. Puesto a grandes rasgos, este es el problema de determinar qué distribuciones de “pesos” —como impuestos o castigos— y recursos —bienes y servicios— son las justas, las éticamente correctas[4].
Ya revisamos la propuesta utilitarista de justicia distributiva: es justa toda distribución que traiga el mayor bien a la mayoría de personas. Suena muy razonable, pero vimos el problema que implica para la distribución de recursos hospitalarios en un contexto de desigualdades socioeconómicas.
Rawls propuso otro principio: el principio de diferencia. Abreviando un poco, este principio dice lo siguiente:
“Toda desigualdad es justificable solamente si resulta en mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad.”
Hagamos un experimento mental[5] para poner a prueba nuestros conceptos:
Imaginemos una sociedad en la que, por un momento, todos adquirimos amnesia sobre nuestra condición socioeconómica. Nadie sabe cuánto dinero tiene, o cuál es su género, posición económica, grupo étnico, si tiene o no una discapacidad, etc. En ese contexto, ¿cómo elegiríamos diseñar las instituciones de la sociedad en la nos veremos forzados a vivir?
Rawls piensa que, como en la posición original nadie sabría “qué tan bien le va” en la vida, cada quien se preocuparía de que no le fuera tan mal: de que la sociedad en la que vive le permita vivir suficientemente bien incluso a quienes están peor. Es decir, en un contexto de absoluta neutralidad, todos utilizaríamos lo que en la teoría de juegos se conoce como “razonamiento maximin”: buscaríamos MAXimizar el bienestar de quienes ganen el MÍNimo dentro de la sociedad.
Así, la posición original es un experimento mental que busca abstraer todos los factores que podrían sesgar nuestro juicio sobre cómo deben ser las instituciones para que sean justas. Si es verdad que, en esta situación neutral, razonaríamos “maximin”, tenemos una razón para pensar que el principio justo es el principio de diferencia de Rawls.
5. LA ÉTICA DE LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS HOSPITALARIOS Y LOS DILEMAS MORALES
Entonces, una ética “rawlsiana” como fundamento de un método de triaje no recomendaría “Salvar la mayor cantidad de vidas posibles”. Recomendaría hacer diferencias: que haya una asignación desigual de los recursos hospitalarios que beneficie a los más afectados por la desigualdad socioeconómica. Como dice Hannah McLane (en traducción de Google):
“La Organización Mundial de la Salud nos dice que incluso en tiempos de crisis, podríamos elegir dar preferencia a los menos acomodados. En otras palabras, a veces podríamos elegir dar más recursos para salvar a las personas más enfermas a expensas de salvar a un mayor número de personas más saludables. Podemos aspirar a salvar la mayoría de las vidas, pero este no tiene que ser nuestro único principio rector. Y esta puede ser una opción éticamente "correcta". Incluso durante una emergencia, hay espacio para considerar las desigualdades pasadas que han provocado las condiciones actuales.
Nuestra paciente que llega y necesita un ventilador puede tener comorbilidades porque ya ha vivido una vida de privación y discriminación. Puede valer la pena darle más recursos ahora, precisamente porque ha recibido menos recursos en el pasado. Es una forma de acción afirmativa de los recursos médicos, por así decirlo.”
Por supuesto, a muchos les parecerá horrible dejar sin respirador artificial a una persona solamente porque tiene más dinero que otra y por ello, ha tenido mejores servicios de salud. Pero a muchos también nos parece horrible dejar sin respirador artificial a una persona solamente porque, como ha tenido menos dinero, tiene más problemas de salud.
El problema de la asignación de recursos hospitalarios es lo que en ética se conoce como un dilema moral. Estos son casos en los que hay dos acciones posibles, cada una de las cuales es éticamente correcta, pero una persona no puede llevar ambas a cabo. En nuestro caso: lo que es moralmente correcto es darle un respirador a la persona pobre y otro a la persona rica. La saturación del sistema de salud, o la escasez que de entrada ya existía de los recursos de salud, nos impiden darle a ambos un respirador (o el recurso de salud que sea, el respirador es solamente un caso).
Tenemos un dilema moral: El utilitarismo y el principio de diferencia nos dan dos guías opuestas para un método de triaje que “rompa” este dilema. Ninguno es completamente satisfactorio —¡si lo fuera, no habría dilema! Pero, desafortunadamente, estos dilemas ya se dan, se van a dar en nuestro país, y hay una inescapable y urgente decisión ética en el fundamento de cómo se resuelven.
VÍNCULOS
- Utilitarismo: https://plato.stanford.edu/entries/consequentialism/#ClaUti, https://plato.stanford.edu/entries/utilitarianism-history/
- Este es un estudio reciente sobre el efecto causal del ingreso en la salud: https://link.springer.com/article/10.1007/s11150-018-9429-x
- En este artículo se argumenta que hay más que el acceso a la salud para la disparidades en salud por grupo étnico: https://www.healthaffairs.org/…/f…/10.1377/hlthaff.2011.0685
- Afroamericanos en EUA y coronavirus: https://www.sciencenews.org/…/coronavirus-why-african-ameri…
- Latinos en NY: https://www.dw.com/…/un-tercio-de-los-muertos-en…/a-53066736
- Indicadores socioeconómicos de los pueblos indígenas de México, 2015: https://www.gob.mx/…/01-presentacion-indicadores-socioecono…
– ONU sobre desigualdad racial, indígenas y salud: https://news.un.org/es/story/2020/04/1472532
- Justicia distributiva: https://plato.stanford.edu/entries/justice-distributive/
- Dilemas morales: https://plato.stanford.edu/entries/moral-dilemmas/
[1] Para este artículo me basé en la idea central del excelente artículo de Hanna McLane titulado: “A disturbing medical consensus is growing. Here’s what it could mean for Black patients with coronavirus.”, el cual se encuentra en línea en el siguiente link: https://whyy.org/articles/a-disturbing-medical-consensus-is-growing-heres-what-it-could-mean-for-black-patients-with-coronavirus/ [2] “Utilidad” aquí no tiene algo que ver con el concepto cotidiano de lo que es útil, como cuando uno dice que un martillo es más útil que un poema. Para nuestros propósitos, “utilidad” es solamente un nombre técnico para bienestar: a veces lo útil nos trae más bienestar que lo “inútil”, a veces no. [3] Correlación no es causalidad: como sabía Hume, que dos cosas ocurran conjuntamente no implica que una cause a la otra. Pero en el caso de la relación entre riqueza y salud, muchos expertos piensan que sí podemos hablar de causa-efecto. [4] Rawls distinguió la justicia distributiva de la justicia en la asignación de recursos; la primera es más bien la relacionada con el diseño de las instituciones de una sociedad, más que directamente con la distribución de bienes. Pero por ahora vamos a dejar esta diferencia en el fondo. [5] A este experimento mental, Rawls le llamó “la posición original” y ha sido discutido durante décadas.
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